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跑跑卡丁车手游内测资格怎么过得:盤點:睡眠與卒中,關系有多緊密?

2019-5-20 作者:醫咖會   來源:醫咖會 我要評論1
Tags: 睡眠  卒中  

睡眠障礙在卒中結局和卒中復發中的作用,已成為一個迫切需要研究的問題。卒中后睡眠障礙的發生率估計超過50%,但只有約6%的卒中患者接受過正式的睡眠檢測,這個比例如此低,部分原因是因為醫務人員沒有意識到睡眠障礙的問題。

近期,《Stroke》雜志發表了一篇綜述《Sleep and Stroke》,探討了睡眠和卒中的相關性,總結了很多最新研究進展,關注睡眠和卒中的小伙伴,不要錯過這篇最新綜述。

OSA對卒中發生、復發和康復的影響

如果大多數患者在卒中發生之前就患有OSA(阻塞性睡眠呼吸暫停),那么OSA對卒中有何影響呢?人群為基礎的流行病學研究表明,OSA是卒中的獨立危險因素。

對1189名健康參與者進行的前瞻性隊列研究發現【PMID:16141444】,AHI(呼吸暫停低通氣指數,值越高表明病情越嚴重)≥20次/小時和未來四年卒中風險增加存在相關性(未經調整的OR為4.31;95% CI 1.31-14.15;P=0.02),但對潛在混雜因素調整后,這一相關性無統計學意義。

一項基于社區的睡眠心臟健康研究【PMID:21079268】,對5422名無卒中的健康參與者通過多導睡眠圖進行評估,中位隨訪8.7年。結果發現,與沒有發生過卒中的參與者相比,發生缺血性卒中的患者,AHI>15次/h的發生率要高30%。

與沒有OSA的男性相比,中度或重度OSA的男性缺血性卒中的風險高三倍。AHI從5次/h增加到25次/h,每增加一個單位,卒中風險預計增加6%。而女性只有當AHI>25次/h時卒中風險才會增加。

一項對1022名患者進行睡眠評估的隊列研究發現【PMID:16282178】,中位隨訪3.4年后,OSA患者發生卒中或全因死亡風險增加近2倍。納入17項前瞻性隊列研究的Meta分析【PMID:23684511】顯示,中度至重度OSA患者血管風險顯著增加,特別是致死性或非致死性卒中風險(RR 2.02;95% CI 1.4-2.9)。

OSA不僅是卒中的獨立危險因素,還通過對傳統卒中危險因素尤其是高血壓的影響來增加卒中風險。在威斯康辛睡眠隊列研究中【PMID:10805822】,觀察到基線AHI與高血壓間存在劑量-反應關系,中度OSA患者與AHI為0的患者相比,4年隨訪中高血壓的發生率高3倍。

觀察性研究表明,一旦卒中發生,OSA對卒中預后會有不良影響,因為OSA會引起卒中復發,增加死亡風險,并惡化功能恢復。

一項前瞻性隊列研究中,對166名缺血性卒中患者急性住院2個月后進行了睡眠研究,其中96名患者(AHI至少20次/h)接受了CPAP(持續正壓通氣)治療。7年后,不能耐受CPAP的中重度OSA患者,相比CPAP依從性高的患者、無OSA患者或僅合并輕度疾病的患者,非致命性血管事件、特別是復發性卒中的風險顯著增加(HR 2.87;95% CI 1.1-7.7;P = 0.03)。用CPAP預防一次非致命性血管事件需要治療的人數(NNT)為5例(95%CI 2-19)。

另一項對132名卒中康復患者進行的前瞻性隊列研究【PMID:18268171】中,超過10年的隨訪發現,相比無OSA的患者,中重度OSA患者卒中后早死風險增加了75%。幾項觀察性研究表明,OSA也可能是卒中后不良功能結局的預測因素,會增加短期神經系統惡化和長期依賴的風險。

在一項評估41名急性缺血性卒中患者血壓和OSA嚴重程度的研究【PMID:16282549】中,睡眠呼吸暫停的嚴重程度與第1天卒中惡化程度以及出院時的Rankin評分存在相關性。

另一項對61名接受康復治療的缺血性和出血性卒中患者的研究【PMID:12749548】中,60%的卒中患者合并OSA,這與功能損害惡化和康復時間增加存在顯著相關性。

OSA治療

1、卒中預防

OSA治療的金標準是CPAP(持續正壓通氣)。其他可選擇的療法,包括佩戴口腔矯治器和上氣道手術,還沒有在卒中患者中進行研究過。除了因為耐受停用CPAP率高和依從性下降的問題,卒中后患者使用CPAP的障礙,還包括不易對嚴重殘疾或臥床的患者進行睡眠呼吸暫停測試。

盡管如此,如果CPAP在卒中預防和康復中被證明有效,那么它將是一種非侵入性、相對便宜的干預手段,可以改善卒中的預后,并有助于預防二次卒中發生。

只有一些隨機對照試驗評估了CPAP在二級預防中的應用。在一項評估心血管存活率的小型二級預防試驗中【PMID:20847081】,140名缺血性卒中患者在3至6天內被隨機分配至早期CPAP組和常規治療組。盡管CPAP組的患者,至第二次發生心血管事件的平均時間更長(14.9 個月vs 7.9個月,P=0.044),但兩組患者2年后整體的無心血管事件生存率是相似的。本研究的局限性包括采用PP分析,樣本量小,研究的延續性差,CPAP組有20%患者失訪。

在多中心SAVE研究中【PMID:27571048】,2717例確診為冠狀動脈或腦血管疾病并診斷為中度至重度OSA的患者被隨機分配到CPAP組或常規治療組。平均隨訪3.7年,發現CPAP治療沒有預防復發性心血管事件。本研究設定的CPAP依從性的標準為頭兩年每晚使用CPAP≥4小時,但實際研究過程中CPAP平均使用時間為每晚3.3小時,因此很難估計實際的治療效果。

在一項預先設定好的一比一傾向評分匹配分析中,結果表明,每晚使用CPAP≥4小時的參與者與對照組相比,卒中風險降低(RR 2.29; 95%CI 1.05- 4.99; P = 0.04)。

最近一項Meta分析【PMID:29069399】進一步評估了這一趨勢,納入的7項隨機對照試驗涉及卒中的一級和二級預防,該Meta分析旨在評估中度至重度OSA患者的CPAP治療及主要心血管事件的發生率。平均隨訪37個月,每晚平均使用CPAP 3.5小時的患者,主要心血管事件發生率并未顯著降低,但敏感性分析排除了CPAP依從性差的研究后,顯示出主要心血管不良事件的風險降低。排除了SAVE試驗后,發現主要心血管事件風險降低58%。

亞組分析顯示相似的結果,表明每晚使用CPAP≥4小時,主要心血管事件的發生率降低。因此,隨機試驗的數據未發現CPAP在減少卒中發生或復發方面的明顯療效,可能與CPAP治療不充分有關。

2、改善卒中預后

觀察性研究顯示OSA合并卒中患者的預后較差,但CPAP治療對功能恢復的益處仍不清楚。一些研究顯示CPAP治療對卒中嚴重程度、抑郁癥狀、運動和認知恢復以及嗜睡有所改善,而有些研究卻顯示對卒中嚴重程度、焦慮、抑郁、嗜睡和疲勞無明顯影響(表)。在很多試驗中,CPAP依從性和研究時長不足,可能不足以產生明顯的神經或功能益處。CPAP高依從性的研究發現CPAP對卒中后的短期益處,在住院患者中更為顯著。

盡管結果不盡相同,但對包含近400名OSA合并缺血性卒中患者的5項研究進行的匯總分析顯示,與沒有進行CPAP治療的患者相比,CPAP在短期內改善了患者的神經功能。

表 CPAP和卒中康復的隨機對照試驗



3、CPAP治療的依從性

卒中患者對CPAP療法的長期依從性低于非卒中患者,估計卒中患者的依從率為12%至25%。CPAP治療和卒中結局之間可能存在劑量-反應關系,改善卒中預后所需的最佳CPAP時間可能高于其他癥狀獲益所需的時間。然而,卒中后早期使用CPAP對卒中患者來說是一個挑戰,CPAP治療的負??贍蓯薔藪蟮?。

近期試驗已經發現了一些提高CPAP耐受性和依從性的潛在方法。早期的CPAP依從性是CPAP長期治療的強預測因子。多中心SAVE試驗中被隨機分配至積極CPAP組的275名心血管疾病患者中,CPAP依從性從第一個月的每晚4.4±2小時減少到第12個月的每晚3.3±2.4小時,1年時仍堅持CPAP的唯一預測因素是早期使用CPAP和CPAP的初始副作用。

為了提高早期耐受性,許多研究將重點放在優化CPAP使用和最小化副作用的措施上,包括對CPAP使用的密切監測、鼓勵和教育,不斷調整CPAP以避免治療中的潛在副作用。改善卒中患者的CPAP依從性也與診療人員的大力支持有關。

睡眠-覺醒周期紊亂和卒中

睡眠和卒中的相關性還包括睡眠-覺醒周期的紊亂,包括睡眠時間過長和睡眠時間過短、晝夜節律紊亂和失眠。大約一半的卒中患者失眠。在一項使用多導睡眠圖對患者卒中后12個月進行睡眠測試的研究中【PMID:29849087】,結果發現,與年齡和性別匹配的對照組相比,運動功能受損的右腦卒中患者的睡眠延遲更長,睡眠效率更差。

臺灣一項研究【PMID:24699057】調查了21438名失眠患者和64314名無失眠患者,將他們的年齡和性別進行匹配,隨訪4年后發現,失眠患者卒中的風險增加了54%。

其他睡眠障礙也可能導致腦血管疾病。輪班工作的人可能會增加卒中風險,這可能與睡眠-覺醒周期紊亂有關。對護士健康研究的一份報告顯示【PMID:19357324】,輪班工作的護士,缺血性卒中的風險增加了4%。

睡眠時間不佳也與卒中風險增加有關。納入16項前瞻性研究的一項Meta分析中【PMID:28366344】,觀察到睡眠時間與總卒中發生之間存在J型相關,睡眠7小時的人卒中風險最低。睡眠時間較長的人比睡眠時間較短的人患卒中的風險更高,超過7小時的睡眠,每增加1小時,總卒中的風險就增加13%。

關于睡眠障礙和卒中的關系,最有趣和最令人不安的假設之一是,睡眠障礙可能是窮人和少數群體卒中風險增加的部分原因。不同的調查數據發現,居住在不發達地區的居民,經?;嵋蛭釗綣ひ黨Х?、警報聲、公共和私人交通工具等巨大的噪音環境而難以入睡。這會導致總睡眠時間減少、失眠、睡眠效率降低、白天過度嗜睡。幾項研究表明,在社會經濟地位較低的人群中,卒中風險增加,其中,睡眠時間不足和睡眠質量降低可能是部分原因。

研究結論

很明顯,睡眠呼吸障礙(SDB)以及其他睡眠障礙與卒中存在相關性。睡眠障礙似乎既是卒中的危險因素,又會受到卒中的影響而加重?;航饉噠習贍茉謐渲幸患逗投對し樂釁鸕街匾饔?。正在進行的臨床試驗,將明確及時治療SDB是否會改善卒中結局以及減少卒中復發的風險。

參考文獻:Stroke. 2019 May 2:STROKEAHA118023553. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.023553.



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(來自:梅斯醫學APP)

2019-5-20 14:59:28 回復

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