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跑跑卡丁车手游吧:妊娠晚期合并腸套疊1例

2019-5-27 作者:艾玲 趙蔚 蘇志偉   來源:中華全科醫學 我要評論0
Tags: 妊娠  晚期  腸套疊  

1病例介紹

患者,女,26歲,孕2產1,2015年足月平產一活嬰。主訴:停經34+6周,上腹部疼痛不適10h余,于2018年4月26日16:09收入院,疼痛發作時伴有惡心嘔吐,嘔吐物為內容物,有黃色膽汁,味苦。入院查體:體溫37.2℃,脈搏86次,急性病容,右上腹壓痛(+),反跳痛(+),肌衛(-),未及明顯包塊,移動性濁音陰性,腸鳴音無亢,結腸充氣試驗(-);閉孔內肌試驗(-);腰大肌試驗(-),雙腎區叩痛陰性。產科檢查:宮高30㎝,腹圍92cm,子宮張力不高,宮縮偶有,右枕前,胎心率142次/min,肛查宮口未開。血常規:WBC9.3×109/L,NE%76.3%,HGB112g/L,PLT183×109/L;鉀2.78mmol/L;血淀粉酶84U/L,肝功能正常,腎功能和電解質正常。超聲檢查提示:右腹部見56mm×100mm×51mm不均勻回聲,壁類似腸管樣,內見腸管樣回聲,蠕動消失,其內另見40mm×38mm偏高回聲,其周圍腸腔擴張31~37mm,內見腸內容物,蠕動明顯減弱。產科超聲,雙頂徑:89mm,頭圍:322mm,胸徑:83mm,股骨:68mm,腹圍:283mm,胎盤:Ⅱ級,羊水指數:98mm,預測胎兒體重百分點:18.7%。初步診斷:①腹痛;②腸梗阻;③G2P1孕34+6周LOA待產。

手術方法:入院后予禁食、營養支持、抗感染等處理,患者腹痛緩慢加重,可忍受,無緩解。4月27日上午9時余患者先行剖宮產術,娩出一體重2340g健康活女嬰,探查雙附件無異常,然后外科醫師上臺探查腹腔行腸套疊復位+部分腸切除縫合手術,術中所見:回腸末端套入升結腸,范圍約有10cm(見圖1),進一步探查肝脾未見異常,腹腔無腹水,將腸套疊整復后見小腸末端約20cm處小腸憩室(見圖2、圖3)。根據病情,予以腸套疊復位,小腸憩室切除,手術順利,術后診斷:腸套疊;腸梗阻;小腸憩室;G2P2孕35周LOT難產活嬰;低鉀血癥;早產;早產兒。

術后病理結果診斷。部分小腸切除標本: 腸管一 段,長7 cm,周徑 5 cm,腸管中段見憩室改變,憩室內腸黏膜血管擴張充血,黏膜層及黏膜下層見大量炎癥 細胞浸潤,余腸管黏膜慢性炎。術后繼續抗感染及營 養支持治療10 d,母嬰痊愈出院。



2討論

2.1腸套疊的病因及發病機制

腸套疊是指一部分腸管及其附著的腸系膜,由于腸蠕動紊亂,而套入鄰近腸腔內引起的一種腸梗阻。常與腸管解剖異常、腸息肉、腸蠕動異常有關。一般分為原發性及繼發性兩類。原發性腸套疊多發生于嬰幼兒,繼發性多發生于成人。成人腸套疊臨床少見,僅占全部腸套疊的5%和成人腸梗阻的1%~5%。文獻報道大部分成人腸套疊都存在器質性病因,少數原因不明(特發性腸套疊)。成人腸套疊的確切發病機制不明,盛遠見研究認為所有腸壁的病灶或腸腔內的刺激都會改變腸蠕動的節律從而導致腸套疊的發生。國內外文獻報道妊娠期腸道術后易并發腸套疊。BokslagA等報道晚期妊娠合并腸套疊發生率為1/70000~1/50000,本病例中孕婦為妊娠晚期發生腸套疊,術后證實腸套疊原因為小腸憩室,實屬罕見。

2.2腸套疊的臨床表現

成人腸套疊缺乏腹痛、血便和腹部包塊三聯征典型的臨床表現,臨床表現取決于腸套疊發生部位及套疊自行復位情況。病程時間長短取決于急性還是慢性發作,急性發作較少,急性發作時發病時間從數小時到數天不等。最主要的臨床表現為腹痛、惡心、嘔吐等非特異性消化道表現。妊娠期腸套疊的臨床表現更是缺乏特異性。該孕婦上腹部疼痛明顯,伴惡心、嘔吐,無血便及腹部包塊,易與急性闌尾炎、急性胃腸炎等急腹癥相混淆,因此僅憑臨床表現診斷具有一定難度,需結合輔助檢查進一步確診。

2.3腸套疊的診斷方法

對成人腸套疊的診斷方法有:腹部平片、鋇灌腸造影或鋇餐造影、彩超、CT及內窺鏡。腹部平片往往僅能顯示腸梗阻跡象,不能觀察到腸管其他病變情況,鋇劑灌腸造影不僅可以確診腸套疊,還可以使套疊腸管復位,具有診斷和治療的雙重作用,但對小腸型腸套疊無效。腹部超聲具有快速、無創、簡便等特點,對各種類型的腸套疊均具有較高的特異性,且腹部超聲對腸套疊診斷敏感性強。腹部CT是目前成人腸套疊最重要的影像學檢查方法,腹部CT可確診及進一步了解腸套疊原因、部位、腸腔擴張程度及病變周圍淋巴結情況,彌補腹部超聲、鋇劑灌腸的不足。從診斷腸套疊的準確性及特異性角度考慮,腹部超聲及腹部CT使用較多,但孕婦禁用腹部CT檢查,因此首選腹部超聲檢查。該病例孕婦彩超提示腸套疊,診斷準確性較高。

2.4腸套疊的治療

一般認為成人腸套疊多伴有器質性病變,難以自行復位,易導致絞窄性腸梗阻,因此一旦確診腸套疊,應盡早手術。因普通成人腸套疊病變種類繁多,病因復雜,還涉及到惡性腫瘤的分類不同,其具體手術方式不一。因此,對于成人腸套疊最佳手術方案存在爭議,爭議的焦點在于腸段切除的范圍,腸段切除前是否應先行套疊復位術。因妊娠期特殊生理情況,一旦發生腸套疊,發生絞窄性腸梗阻及腸穿孔等嚴重并發癥發生率高,李映桃等研究表明當發生腸穿孔時孕婦病死率則上升到71%,因此一經確診應及早手術治療,手術方式視術中具體情況而定。因妊娠的特殊性,行腸套疊手術時還需綜合考慮孕周情況決定是否終止妊娠,如孕周較小,估計胎兒娩出后存活率低,可暫不終止妊娠,術中仔細操作,因炎癥刺激流產及早產風險大,術后應予抑制宮縮保胎治療;如估計胎兒發育基本成熟,可考慮剖宮產術后行腸套疊手術。該病例孕周34+6周,胎兒發育基本成熟,胎兒娩出后存活率高,故予行剖宮產術終止妊娠,根據術中探查情況行腸套疊復位及小腸憩室切除術,術后10d患者恢復良好,新生兒喂養及黃疸情況均良好出院。

由于妊娠合并腸套疊罕見,臨床表現不具有特異性,正確診斷具有一定難度,臨床工作中易漏診誤診,延誤治療,錯過最佳治療時機,導致母嬰不良預后。因此,對于有非特異性消化道癥狀者應詳細詢問病史,積極完善相關輔助檢查,及時請外科會診盡早明確診斷,給予及時的最佳治療,爭取良好的母嬰結局。該病例中,及時行B超檢查及外科會診后考慮到小腸憩室腸套疊,入院后18h內及時行手術治療疾病,取得了良好的母嬰結局

原始出處:

艾玲,趙蔚,蘇志偉,吳寒冰,孫先軍.妊娠晚期合并腸套疊1例[J].中華全科醫學,2018,16(12):2136-2137.



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